政府信息公开


索引号: 001-20191226-00106950 公开方式: 主动公开 所属主题: 规范性文件
文 号: 公开范围: 面向社会 发文日期: 2017-06-28

常德市武陵区人力资源和社会保障局常德市武陵区财政局常德市武陵区卫生和计划生育局关于印发《常德市武陵区城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理试行办法》的通知

来源:武陵区人民政府 发布时间:2017-06-28 14:55:00 【字体:

各乡镇人民政府,街道办事处,区直有关单位:

《常德市武陵区城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理试行办法》已经常德市人力资源和社会保障局、常德市医保处同意,并报武陵区人民政府批准,现印发给你们,请认真织实施。


常德市武陵区人力资源和社会保障局   常德市武陵区财政局

常德市武陵区卫生和计划生育局

2017年6月20日


 

常德市武陵区城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理试行办法


为进一步完善我区城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担,提高城乡居民基本医疗保障水平,按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求,根据《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省民政厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》(湘人社发〔2016〕88号)、《常德市人民政府关于印发<常德市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(常政发〔2016〕17号)、《常德市人力资源和社会保障局、常德市财政局关于调整城镇居民基本医疗保险保障政策的通知》(常人社发〔2012〕45号)及《常德市医疗保险处关于明确城乡居民医保整合过程中相关问题处理意见的函》(常医保函〔2017〕8号)文件精神,结合我区实际制定本办法。

第一条 本办法适用于参加我区城乡居民医保的城乡居民。城乡居民医保普通门诊统筹待遇期与城乡居民医保待遇享受期一致。城乡居民医保普通门诊统筹工作由区人社局委托医疗保险经办机构具体经办。

第二条 城乡居民医保普通门诊统筹应遵循以下基本原则:

(一)坚持基本保障,保障城乡居民门诊基本医疗,满足参保居民常见病、多发病的诊治需求,从低水平起步,逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担;

(二)基层就诊,方便群众。普通门诊统筹补偿坚持依托基层卫生资源以乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心门诊服务为主体,其他一级医疗机构为辅,引导病人就近基层就医。

(三)总额控制、坚持门诊医疗费用分担机制。

第三条 普通门诊统筹所需资金由城乡居民医保基金解决。2017年普通门诊统筹资金按40元/人的标准提取。2017年城乡居民特殊病种门诊政策待遇按原常德市城镇居民医疗保险的规定执行。

第四条 参保居民在乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心及其它一级普通门诊协议医疗机构就诊时,普通门诊统筹资金按下列标准支付:一个年度内参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为600元,最高支付限额内的门诊医疗费用支付比例为50%,超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。普通门诊报销应在当年度内结算,跨年度不予结算,未报销的费用不结转到下年度。

第五条 参保居民在乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心及其它一级普通门诊协议医疗机构发生的符合湖南省基本医疗保险“三个目录”范围内的门诊费用纳入普通门诊统筹资金支付范围。

第六条 下列情形不纳入普通门诊统筹资金支付范围:

(一)未在定点的普通门诊协议医疗机构发生的医疗费用;

(二)已纳入城乡居民医保住院统筹基金结算的门急诊抢救费用;

(三)应当由工伤保险基金支付的;

(四)应当由第三人负担的;

(五)应当由公共卫生负担的。计划生育节育手术、计划免疫疫苗接种、专项传染病和地方病查治等已经列入财政补助的项目不列入补偿范围;

(六)超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用。

第七条 城乡居民医保普通门诊就医实现协议管理。武陵区各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心作为普通门诊协议医疗机构,在乡镇、街道行政区域内再择优选择一家经过评估的其它一级医疗机构作为该辖区的普通门诊医疗机构的补充,该一级医疗机构的选择和评估办法按照《武陵区基本医疗保险协议医药机构管理试行办法》执行。具备条件的大中专学校的医务室可申请成为本校普通门诊协议医疗机构;不具备条件的大中专学校可由学校统一选择一家一级医疗机构为本校普通门诊协议医疗机构。

第八条 参保居民可就近到武陵区城乡居民医保普通门诊统筹协议医疗机构就诊,就诊时必须出示参保手册、居民身份证(未成年人出示户口簿),自觉遵守城乡居民医保的政策规定,应认真核对结算单,按要求在结算单据和门诊台账上签字认可,留存身份证或户口簿复印件并留下联系电话。

第九条 城乡居民医保普通门诊统筹资金实行总额预算管理,实现按乡镇、街道行政区域内参保人数每人每年40元核定门诊统筹费用总额,其中乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)占70%,辖区范围内选择的一级医疗机构占30%。医保经办部门按每月核定额度95%拨付给乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)及辖区范围内选择的一级医疗机构使用,余下5%作预留金,预留金返还与年终考核挂钩。

第十条 医疗保险经办机构与普通门诊协议医疗机构结算门诊医疗费用:在当月核定额度内的据实结算,当月核定额度有结余的滚存下月使用,超出核定额度的部分暂不予结算,全年进行核算,全年超支的部分不予结算,全年结余的额度滚存下年度使用执行。

第十一条 普通门诊协议医疗机构必须与医保经办机构签订《城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗服务协议》,并严格履行医疗服务协议。普通门诊协议医疗机构按有关要求建立管理系统(HIS)及财务管理制度,并做好系统接口,实现与医保经办机构联网结算,医保经办机构要将普通门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到门诊服务协议中,通过协议强化医疗服务监管。

第十二条 普通门诊协议医疗机构存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊统筹基金的按《武陵区基本医疗保险协议医药机构管理试行办法》的有关规定终止普通门诊服务协议。

第十三条 医疗保险经办机构负责城乡居民医保普通门诊统筹业务经办流程的制定、实施以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立,对普通门诊协议医疗机构进行业务指导、监督和协议管理,定期公布普通门诊协议医疗机构医疗服务费用、质量和群众满意度等情况;普通门诊协议医疗机构应在门诊报销窗口公布投诉举报电话,充分发挥社会监督作用。

第十四条 本办法自发布之日起施行,2017年1月1日之后至本办法发布之日前武陵区城乡居民医保参保人员在乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)产生的门诊费用的报销参照本办法执行,具体由武陵区人力资源和社会保障局负责解释。

第十五条 本办法试行实施期间如遇上级部门出台城乡居民医保普通门诊政策按上级部门出台政策执行。

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